Suatu kesalahan yang dilakukan oleh operator atau pekerja dalam pekerjaannya bisa
disebut juga human error. Pabrik Gula MADUKISMO mengalami permasalahan yang berkaitan
dengan kesalahan yang dilakukan oleh pekerja yang menyebabkan meningkatnya permasalahan
yang terjadi pada akhir tahun kemarin yaitu tahun 2010.
Dari hasil analisis human error dan pengamatan, Stasiun Gilingan PG. MADUKISMO
terdapat 28 aktivitas kesalahan yang sering terjadi. Penyebab terjadinya kesalahan dominan
dipengaruhi oleh faktor manusia sendiri (pure human error) sedangkan faktor lainnya adalah
dalam masalah desain peralatan, display yang digunakan (designed induced human error).
Kesalahan yang terjadi memberikan dampak bagi perusahaan, seperti meningkatnya kecelakaan
kerja dari tahun 2008 sampai tahun 2010. Terjadi pembelian tebu diluar jadwal pemesanan.
Perusahaan menerima komplain akibat kualitas gula menurun. Nilai human error probability
yang diperoleh mempunyai rentang 0,000078-0,497. Dengan nilai terbesar 0,497 pada sub tugas
mengatur dan melincirkan tebu. Nilai terkecil 0,000078 pada sub tugas mengangkat tebu dengan
crane. Solusi yang diusulkan adalah dengan memberikan kembali pelatihan bagi pekerja junior
dan pengarahan kembali bagi pekerja senior, memberikan arahan yang jelas dan tegas mengenai
prosedur kerja dan standar-standar yang diperlukan selama kerja.